«مدیریت صندوقی»، علت زیاندهی بیمه های تکمیلی /عدم وجود بانک اطلاعاتی جهت رصد رفتار درمانی بیمه گزاران

در گفتگوی ریسک نیوز با عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه مطرح شد:
«مدیریت صندوقی»، علت زیاندهی بیمه های تکمیلی /عدم وجود بانک اطلاعاتی جهت رصد رفتار درمانی بیمه گزاران

 غلامعلی ثبات ، عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه ، در گفتگو با خبرنگار ریسک نیوز با بیان اینکه همه دولت ها با چالش های بیمه های درمان روبرو هستند ، تاکید کرد: از انجا که نرخ رشد پیشرفت تکنولوژی پزشکی از افزایش درآمدی بیمه شدگان بیشتر بوده است دولت ها همیشه با چالش بیمه های درمان روبرو بوده اند.

الگوهای مطلوب در بیمه های درمانی بر اساس استانداردهای جهانی
وی افزود: از آنجا که خدمات درمانی جزو کالاهای ضروری محسوب می شود ، الگوی مطلوب این است که رابطه های پزشک و بیمار قطع شود و بین انها بیمه گر ها قرار بگیرند و به عبارتی بیمه گران واسطه پزشک و بیمار باشند.

عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه عنوان کرد: زمانیکه بیمه گر به عنوان واسط بیمه گزار و پزشک عمل کند ، قراردادهایی با هزینه کمتر منعقد می شود و از سوی دیگر خدمات درمانی بهتری از سوی مراجع درمانی ارایه می گردد.

به گفته وی گام اساسی در ایجاد الگوی مطلوب برای بیمه های در مانی قطع رابطه بیمه ای بیمار و پزشک است که متاسفانه در ایران شدنی نیست.

وی در این خصوص افزود: هنوز نگاه دولت به شرکت های بیمه بازرگانی در ایران به عنوان یک بنگاه اقتصادی نیست که در نهایت باید به دنبال کسب سود باشد و در این راستا در صنعت بیمه به مفهوم واقعی عملیات بیمه ای در حوزه بیمه های درمان رخ نمی دهد.

اشکالات نحوه مدیریت بیمه های درمان تکمیلی در شرکت های بیمه
ثبات در ادامه به اشکالات نحوه مدیریت بیمه های درمان تکمیلی در شرکت های بیمه اشاره کرد و خاطر نشان ساخت: در حال حاضر شرکت های بیمه به هر قرارداد درمانی به صورت جداگانه نگاه می کنند و به عبارتی معیار برای تعدیل حق بیمه فقط یک قرارداد است و به مجموع همه قرارداد ها نگاه نمی شود بنابراین در حال حاضر شرکت های بیمه عملا به شکل صندوقی ، پرتفوی درمان را اداره می کنند.

وی افزود: تفاوت ها و خصوصیات متنوع گروههای مختلف سبب می شود شرکت های بیمه نتوانند پرتفوی درمان را به صورت یکجا بررسی کنند که این مساله فنی و عادلانه نیست.

ثبات ضمن بررسی راهکار های موجود برای اعمال مدیریت صحیح بیمه نامه های درمان تکمیلی در شرکت های بیمه گفت: شرکت های بیمه باید از بیمه گزاران اطلاعات کافی جمع آوری کنند و گروههای مشابه را یک کاسه کنند و در یک پرتفویی قرار دهند تا توزیع خسارت گسترده شود و از این طریق حق بیمه کمتر گردد.

ضعف بانک اطلاعاتی شرکت های بیمه
وی با تاکید به  اینکه تجمیع اطلاعات گروههای مشابه نیازمند  وجود بانک اطلاعاتی قوی است به ضعف اطلاعاتی شرکت های بیمه اشاره کرد و گفت: شرکت های بیمه در حال حاضر نمی توانند اطلاعات تک تک بیمه شدگان را رصد کنند این در حالی است که با استفاده از نرم افزار های" آی تی" رصد تک تک بیمه گزاران و یک کاسه کردن گروههای درمانی در حوزه بیمه نامه تکمیلی درمان به راحتی امکان پذیر است.

ثبات تاکید کرد: شرکت های بیمه باید سیستم های نرم افزاری دقیقی برای رصد رفتارهای درمانی بیمه شدگان از یک سو و رفتار مراکز درمانی از سوی دیگر داشته باشند.

عدم وجود اعتماد متقابل بین مراکز درمانی و شرکت های بیمه
عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه خاطر نشان ساخت: بین مراکز درمانی و شرکت های بیمه اعنماد و تعامل لازم وجود ندارد به طوریکه برخی مراکز درمانی می خواهند کمبود حق بیمه را از طریق اضافه کردن صوری هزینه های درمان جبران کنند.

لزوم وجود ناظر از سوی سندیکای بیمه گران در مراکز درمانی
ثبات در ادامه اظهار داشت:  سندیکای بیمه گران باید یک ناظر مشترک در مراجع درمانی قرار دهد تا هم مراحل درمانی بیمه شده را و هم مراکز درمانی را نظارت کند.
وی افزود: البته این طرح چندین بار در سندیکا مطرح شد که به دلایل مختلفی فعلا عملیاتی شده است.

وزارت بهداشت به وظایف خود عمل نمی کند
به گفته عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه از آنجا که وزارت بهداشت به عنوان یکی از متولیان امر نمی تواند به وظایف خود عمل کند ، می خواهد از ابزار شرکت های بیمه استفاده کند در حالیکه شرکت های بیمه به نوعی شریک مراکز درمانی هستند و وزارت بهداشت به جای اینکه عرضه کننده را نظارت کند می خواهد روی تقاضاکننده نظارت داشته باشد.
ثبات افزود: البته شرکت های بیمه حاضر به هرنوع همکاری با وزارت بهداشت و مراجع درمانی هستند مشروط به اینکه دچار زیان و خسارت نشوند زیرا بر طبق امار منتشر شده از سوی بیمه مرکزی ضریب خسارت بیمه نامه درمان هر سال بالاتر می رود.
عضو انجمن حرفه ای صنعت بیمه تصریح کرد: دولت باید در چارچوب وظایف خود پوشش های فراگیر درمان را تامین کند ولی بازار بیمه های درمان را در چارچوب توافق بیمه گزار و بیمه گر قرار دهد.