وضعیت بیمه های تکمیلی درمان، باعث شد وزیر بهداشت از شرکت های بیمه انتقاد کرد و اعلام کند بیمه مرکزی در این مسئله فقط نظاره گرست. وضعیت جدید پس از مشکلات بیمه های شخص ثالث، می تواند مشکل جدیدی را برای صنعت بیمه ایجاد کند
به گزارش سایت تحلیلی-خبری آیین، باابلاغ سیاست های کلی بهداشت و درمان کشور از سوی مقام معظم رهبری و روشن شدن وضع نابسامان درمان و گرانی دارو و خدمات بهداشتی به ارث رسیده از دولت سابق، فعالیت های مختلفی برای رفع مشکلات صورت گرفت و انصافا مجموعه وزارت بهداشت و شخص وزیر، با تلاش و کوشش سعی دارند که بار بزرگی از دوش مردم و بیماران بردارند. در این راستا برخی از اهداف برنامه پنج ساله پنجم نیز محقق شد و دیگر تهیه دارو و پرداخت هزینه های بیمارستانی به مانند گذشته جیب های بیماران و خانواده های آنها را نمی تکاند و مریض، فقط نگران بیماری خود است و کمتر دغدغه مالی او را آزار می دهد.
چند ماه پیش وزیر بهداشت و درمان از بومی سازی کتاب کالیفرنیا و اصلاح و بازبینی تعرفه ها و نرخ های خدمات پزشکی در طرح تحول نظام سلامت خبر داد. این طرح برای مبارزه با درآمدهای زیرمیزی برخی از پزشکان متخلف در سیستم بهداشت و درمان، تدوین و تنظیم شد و پس از ایجاد سامانه بیمه همگانی پایه با نام بیمه سلامت و اختصاص بودجه مناسب از محل هدفمندی یارانه ها با تایید مجلس شورای اسلامی در بودجه سنواتی 93، دومین گام بلند وزارت بهداشت است.
در ادامه این روند، وزیر بهداشت و معاونینش برای حل موضوع هزینه های درمانی تکمیلی که متفاوت از هزینه های پایه درمانی است، با مدیران عامل شرکت های بیمه، جلسات مختلف برگزار کردند و مدیران بیمه ای را از کم وکیف طرح و فعالیت جدید مطلع نمودند. مجموعه وزارتخانه بهداشت متوجه بود که بدون همراهی شرکت های بیمه نمی تواند هزینه افزایش دستمزدهای پزشکان در بخش دولتی و خصوصی و ضرایب K را در شیوه جدید محاسبه خدمات پزشکی پاسخ دهد و این پاشنه آشیل گام جدید وزارتخانه بود.
دکتر هاشمی در 6 دی ماه از شیوه عملکرد شرکت های بیمه و بی تحرکی بیمه مرکزی انتقاد کرد و از رئیس جمهور خواست که برای حل مشکل ورود کند. وی در این باره گفت: «بیمه‌های تکمیلی بسیار بد عمل می‌کنند و متأسفانه این بیمه‌های تجاری فقط به سودشان توجه دارند و بیمه مرکزی هم فقط تماشاگر این اوضاع شده است. علیرغم مصوبه هیأت وزیران، بیمه‌ها وظایفی که بر عهده‌شان گذاشته را به خوبی انجام نمی‌دهند به همین دلیل نامه‌ای را به رئیس‌جمهور نوشته‌ام و فکر می‌کنم از این مسیر بتوانیم به نتیجه برسیم.
بیمه‌ها نه تنها همکاری نمی‌کنند بلکه آسیب هم می‌رسانند. بخش عمده‌ای از خریداران خدمت از بیمه‌های تکمیلی، دولت و دستگاه‌های دولتی هستند و نرخی را که برای امسال پرداخت کردند نرخ سال 93 است اما اکنون که در ماه دهم سال هستیم بیمه‌های تکمیلی در قراردادهای خود با جامعه پزشکی و مراکز خصوصی این 10 ماه را با نرخ سال 92 منعقد کرده‌اند.
یعنی بیمه‌ها نرخ سال 92 را قبول دارند و به معنی آن است که مابه‌التفاوت نرخ پرداخت در طول این 10 ماه وجود دارد و صرفاً از سود آن بهره برده‌اند. این کار درستی نیست و باید اصلاح شود و مطمئنم شخص رئیس‌جمهور حتما به آن رسیدگی می‌کند.»
اظهارات وزیر از بغرنج بودن مسئله وعدم حل موضوع به تنهایی و توسط وزارتخانه و «آسیب به طرح تحول نظام سلامت» حکایت دارد.
در نگاه اول به نظر می رسد این شرکت های بیمه هستند که از انجام وظایف خود استنکاف می کنند و چوب لای چرخ دولت می گذارند و از هر فرصتی برای سود جویی استفاده می کنند! لذا برای بررسی دقیق موضوع لازم است که به شرایط و وضعیت شرکت های بیمه و بیمه مرکزی نگاهی انداخت و استدلال آنها را هم با بی طرفی بررسی کرد.
وزیر بهداشت اعلام کرد که در این ماجرا، بیمه مرکزی فقط تماشاگر است. ولی آیا بیمه مرکزی واقعا نظاره گراست و در عمل کاری انجام نمی دهد؟
بیمه مرکزی به عنوان یک نهاد حاکمیتی-نظارتی به حسن اجرای قوانین و مقررات تصویب شده از سوی مجلس، دولت و شورای عالی بیمه توسط شرکت های بیمه نظارت دارد و بر اساس قانون «قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری» شرح وظایف مشخصی دارد. در هیچ کدام از این آیین نامه ها و قوانین به بیمه مرکزی تکلیف نشده است که شرکت های بیمه را مکلف به عقد قراردادهای بیمه خاص درمانی کند و فقط شرکت های بیمه در برخی از قراردادها، از این نهاد، تایید نرخ می گیرند و عملا بیمه مرکزی در تعیین نرخ به صورت مستقیم دخالت ندارد و نرخ گذاری بیمه های تکمیلی توسط شرکت های بیمه در فرآیند رقابتی صورت می گیرد.
در آیین نامه شماره 74 مصوب 24/5/91 شورای عالی بیمه که به «آیین نامه بیمه های درمان» مشهور است در مورد لزوم نرخ گذاری خدمات بیمه های تکمیلی توسط بیمه مرکزی ماده موثری وجود ندارد و فقط در ماده 14 این آیین نامه در موارد فسخ بیمه نامه از سوی بیمه گر آماده است که «در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم‌موافقت بیمه‌گذار با افزایش حق‌بیمه» بیمه گر می تواند قرارداد را فسخ کند.
همچنین در ماده 2 آیین نامه شماره 81، «آیین نامه مقررات تعیین حق بیمه کلیه رشته های بیمه ای» مصوب 15/12/91 شورای عالی بیمه آمده است که: «مؤسسات بیمه موظفند ضمن رعایت موازین فنی تعیین حق‌بیمه موضوع ماده ۱، نرخ حق‌بیمه انواع رشته‌های بیمه و میزان و شرایط انواع تخفیف و اضافه نرخ را در کمیته‌ای متشکل از اکچوئر، مدیر فنی رشته ذی‌ربط، معاون فنی، مدیرعامل (یا قائم مقام وی) و یکی از اعضای هیئت مدیره مؤسسه بیمه تعیین و همزمان با ابلاغ آن یک نسخه را به بیمه مرکزی ارسال نمایند.»
همچنین در ماده 5 این آیین نامه قید شده است: «هر یک از مؤسسات بیمه موظفند تعرفه حق‌بیمه رشته‌های بیمه خود را به نحوی تعیین نمایند که در هر سال ضریب خسارت رشته درمان کمتر از ۵۰ درصد و بیشتر از ۸۵ درصد و ضریب خسارت هر یک از سایر رشته‌ها کمتر از ۴۰ درصد و بیشتر از ۷۵ درصد نباشد.» و در تبصره 2 این ماده به صراحت درج شده است: «چنانچه تعداد بیمه‌شدگان قرارداد بیمه درمان بیش از تعدادی که بیمه مرکزی اعلام می‌کند باشد مؤسسه بیمه موظف است قبل از انعقاد قرارداد بیمه، موافقت بیمه مرکزی را در مورد حق‌بیمه آن اخذ نماید.»
بر اساس منطق بازار و آیین نامه ها و مقررات مصوب شورای عالی بیمه، عملا بیمه مرکزی از توانمندی ویژه ای جهت تعیین نرخ بیمه تکمیلی شرکت های بیمه برخوردار نیست.
ابهام دیگری که مطرح می شود این است که شرکت های بیمه چه نقشی در این مسیر دارند و منطق برخورد و عمل شرکت های بیمه چیست؟
با نگاهی به منابع شرکت های بیمه متوجه می شویم که شرکت ها با دریافت حق بیمه از مردم و تجمیع و سرمایه گذاری آنها بر اساس آیین نامه های شورای عالی بیمه، در مواقع خسارت بیمه گذار، براساس تعهدات بیمه نامه، خسارت را جبران می کنند. به لسان دیگر خسارت هایی که شرکت های بیمه پرداخت می کنند و از محل دریافت حق بیمه های قبلا اخذ شده است.
شرکت های بیمه بدون کمک گرفتن از دولت و عدم سهم در بودجه عمومی کشور و فقط با اتکا به حق بیمه های دریافتی، ریسک سنجی و سرمایه گذاری، به جبران خسارات و ایفای تعهدات می پردازند و در بیمه درمان، مجموع حق بیمه های ماهانه ای که از افراد دریافت می شود، صرف هزینه های درمانی آنها می شود. در بیمه درمان تکمیلی، عملا این مردم هستند که با ترتیبات بیمه ای، هزینه خدمات درمانی و پزشکی را پرداخت می کنند.
در وضعیت جدید، قیمت خدمات پزشکی با افزایش چندبرابری ضرایب k، گران می شوند و شرکت های بیمه ای که بیمه درمان را برعهده دارند، باید پرداخت های بیشتری را به بیمارستان ها و مراکز درمانی داشته باشند و این در حالی است که دریافت و درآمد آنها از حق بیمه بیمه گذاران افزایش ندارد. در اینجا وزارت بهداشت اعلام نکرده است که شرکت های بیمه از کدام محل باید بودجه تامین کنند و در حالیکه وضعیت مالی شرکت های بیمه بد است و بیمه درمان، بیمه ای با ضریب خسارت بسیار بالاست، وزیر بهداشت، شرکت ها را به سودجویی متهم می کند.
کارشناسان صنعت بیمه برای برون رفت از بن بست به وجود آمده در حوزه بیمه های تکمیلی درمان، دو گزینه را پیشنهاد می کنند؛ کاهش تعهدات شرکت های بیمه در حوزه بیمه نامه های تکمیلی درمان و یا افزایش حق بیمه های دریافتی. هر دوی این راه حل ها هزینه های مردم و بیمه گذاران را افزایش می دهد.
با وضعیت فعلی در حوزه بیمه درمان، شرکت های بیمه عملا قادر نخواهند بود، تعهدات بیمه تکمیلی را ایفا کنند و شاید مجبور باشند عطای فروش بیمه نامه های درمان را به لقای آنها ببخشند و از بازار درمان کشور خارج شوند. دولت تاکنون برای حل مشکل شرکت های بیمه و همچنین بیمه گذاران و مردم تدبیر مشهود و مناسبی را ارائه نکرده است و باید صبر کرد و دید که آیا صنعت بیمه و مردم بدون مشکل و خسارت می توانند از این مرحله طرح سلامت، سلامت بگذرند.
نوید انصاری
.jpg){kind=link}
